7 اوت 205- چار چوبی جدید برای تشخیص
راهنمای بالینی اروپا در سال ۲۰۲۴، تغییر مهمی در اصطلاحات پزشکی معرفی کرده است؛ به طوری که اصطلاحNAFLD (بیماری کبد چرب غیرالکلی) باMASLD (بیماری کبد چرب مرتبط با اختلالات متابولیک) و NASH باMASH (استئاتوهپاتیت مرتبط با اختلالات متابولیک) جایگزین شده اند. این تغییر واژگان صرفاً جنبه زبانی ندارد، بلکه یک نظام طبقه بندی فراگیر و مبتنی بر پاتوفیزیولوژی ارائه می دهد که بر اساس وجود استئاتوز کبدی و حداقل یک عامل خطر کاردیومتابولیک تعریف می شود.
نکته مهم آن که MASLD اکنون تحت عنوان کلی «بیماری کبد چرب یا SLD» طبقه بندی می شود؛ در کنار بیماری کبدی مرتبط با الکل (ALD)، استئاتوز کریپتوژنیک و سایر علل. یک زیرگروه جدید با عنوانMetALD (MASLD همراه با مصرف متوسط الکل) نیز معرفی شده است که به علل ترکیبی مشاهده شده در کار بالینی اشاره دارد. افراد مبتلا بهMetALD ، دارای ویژگی های بالینی متمایز بوده و در معرض خطر بالاتری برای بروز عوارض قلبی‌عروقی و کبدی قرار دارند.
عوامل خطر و پاتوژنز
راهنماها بر ارتباط نزدیک MASLD با اختلالات متابولیک نظیر چاقی، دیابت نوع ۲، دیس لیپیدمی و پرفشاری خون تأکید دارند. زمینه‌های ژنتیکی(مانند ژن های PNPLA3 و TM6SF2)، سن، جنس مذکر، وضعیت پس از یائسگی، سندرم تخمدان پلی کیستیک و آپنه انسدادی خواب نیز خطر پیشرفت بیماری به MASH و فیبروز را افزایش می دهند.
همچنینMetALD به عنوان زیرگروهی با خطر بسیار بالا مورد توجه ویژه قرار گرفته است. حتی مصرف متوسط الکل نیز در زمینه اختلالات متابولیک، به طور هم افزا آسیب کبدی را تشدید می کند. راهنماهای جدید اکنون مصرف هرگونه الکل را در بیماران مبتلا بهMASLD مجاز نمی دانند و استفاده از ابزارهای معتبر یا نشانگرهای زیستی برای ارزیابی دقیق تر مصرف الکل را پیشنهاد داده اند.
غربالگری و پایش: رویکردی هدفمند و غیرتهاجمی
غربالگری روتین MASLD در جمعیت عمومی توصیه نمی شود، زیرا هزینه بر بوده و بازده پایینی دارد. در عوض، تمرکز بر گروه های پرخطر توصیه می شود: افراد مبتلا به دیابت نوع ۲، چاقی مرکزی همراه با یک عامل خطر کاردیومتابولیک دیگر، یا بالا بودن پایدار آنزیم های کبدی.
استفاده از الگوریتم مرحله ای مبتنی بر شاخص فیبروز-۴ (FIB-4) توصیه شده است. برای افراد با خطر متوسط، دو راهکار پیشنهاد می شود: (الف) تصویربرداری مرحله دوم مانند الاستوگرافی گذرا، یا (ب) مدیریت تقویت شده کاردیومتابولیک همراه با تکرار آزمایش ها پس از ۱۲ماه. این چارچوب انعطاف‌پذیر، در نظر گرفتن منابع موجود و فوریت بالینی را ممکن می سازد. آزمایش های غیرتهاجمی(NITs) شامل نشانگرهای زیستی سرمی و ابزارهای تصویربرداری، برای تعیین مرحله فیبروز، پایش پاسخ درمانی و پیش بینی پیش‌آگهی ترجیح داده می شوند. بیوپسی کبد اکنون تنها برای موارد خاص با ابهام تشخیصی در نظر گرفته می شود.
مداخلات سبک زندگی: همچنان سنگ بنای درمان
با وجود پیشرفت های دارویی، اصلاح سبک زندگی همچنان اساس مدیریت MASLD باقی مانده است. راهنماها کاهش وزن ≥۵ درصدرا برای کاهش استئاتوز، ۵–۱۰ درصدبرای کاهش التهاب، و ≥۱۰ درصدبرای معکوس سازی فیبروز توصیه می کنند. افراد با وزن طبیعی نیز می توانند از کاهش وزن اندک (۳–۵ درصد) به دلیل اختلالات متابولیک زمینه ای بهره مند شوند.
رژیم غذایی مدیترانه ای – غنی از سبزیجات، حبوبات، ماهی، مغزها و روغن زیتون – الگوی تغذیه ای ترجیحی است. مصرف غذاهای فوق فرآوری شده، نوشیدنی های شیرین شده با شکر و الکل باید به حداقل برسد. حداقل ۱۵۰دقیقه فعالیت بدنی متوسط یا ۷۵دقیقه فعالیت شدید در هفته توصیه می شود، با تأکید بر پایداری و دسترسی به حمایت چند رشته ای.
گزینه های دارویی: نوظهور اما امیدوارکننده
چندین داروی فارماکولوژیک – که در ابتدا برای دیابت و چاقی توسعه یافته بودند – در درمان MASLD امیدبخش ظاهر شده اند:
· داروهای تقلید کننده اینکرتین مانند سِماگلوتاید و تیرزپاتاید بیشترین اعتبار را دارند.
· مهارکننده های SGLT2، متفورمین و استاتین ها، با وجود نبود شواهد بافت‌شناسی در کارآزمایی ها، موجب بهبود آنزیم های کبدی، کاهش چربی کبد و کاهش خطر قلبی‌عروقی می شوند.
· داروی Resmetirom، که یک آگونیست گیرنده β هورمون تیروئید است، بر اساس نتایج مطالعه MAESTRO-NASHتأییدیه تسریع شده FDA را برای درمان MASH غیرسیروتیک با فیبروز مرحله F2 یا بالاتر دریافت کرده است.
این تحولات نشان دهنده ظهور چشم اندازی پویا در درمانMASLD هستند که مدیریت بیماری را به سمت درمان های هدفمند و فرد محور سوق می دهند.
جراحی چاقی و بیماری در مراحل انتهایی
جراحی چاقی/متابولیک همچنان مؤثرترین مداخله بلند مدت برای بیماران مبتلا به چاقی شدید و MASLD محسوب می شود. مطالعات نشان داده اند که روش هایی مانند اسلیو معده یا بای پس Roux-en-Y موجب بهبود MASH و کاهش فیبروز در بسیاری از موارد می شوند. جراحی همچنین خطر بروز عوارض عمده قلبی عروقی و کبدی را کاهش می دهد. برای بیماران مبتلا به سیروز جبران شده، جراحی تنها باید در مراکز تخصصی و پس از ارزیابی جامع خطر انجام شود. روش های آندوسکوپیک کاهش وزن در این زمینه هنوز در مرحله تحقیقاتی هستند. در طیف انتهایی بیماری، پیوند کبد همچنان درمان قطعی برای بیماران مبتلا به سیروز غیرقابل جبران یا کارسینوم سلول کبدی (HCC) است. ارزیابی دقیق کاردیومتابولیک برای بهینه سازی نتایج پس از پیوند ضروری است. راهنمایی تغذیه ای برای پیشگیری از سارکوپنی و دِکُمپنسی کبدی( نارسایی پیشرفته ی کبد) نیز در بیمارانی که کاهش وزن متوسط دارند، اهمیت دارد.
نگاه به آینده: یکپارچگی و پیشگیری
راهنماهای جدید بر ضرورت مراقبت یکپارچه تأکید دارند. مدیریت مؤثرMASLD حوزه های هپاتولوژی، غدد، تغذیه، مراقبت های اولیه و سلامت عمومی را در بر می گیرد. راهبردهای پیشگیری – با هدف گیری چاقی، سیاست گذاری غذایی و ارتقای سواد سلامت – در سطح جمعیت همچنان حیاتی هستند. نویسندگان خواستار اجرای گسترده تر برنامه های چند رشته ای و ادامه تحقیقات در زمینه ابزارهای تشخیصی نوین، درمان های جدید و مدل های ارائه مراقبت شده اند.
منبع:
https://www.news-medical.net/news/20250807/Updated-multidisciplinary-European-guidelines-redefine-MASLD-diagnosis-and-treatment.aspx